日時決定志願者用 事前相談入力フォーム(FAXが届いた方)

日時決定志願者用(事前相談「前」入力フォーム)

「姓」と「名」の間を1マスあけて入力して下さい。 例)埼玉 咲郎

「ひらがな」で入力をして下さい。

男女、いずれかを選択して下さい。

例)平成○○年○○月○○日

例)○○市、○○町

例)○○市○○△△番地△△

ご自宅または保護者の携帯など(048-×××-××××)(090-××××-××××)

例) 〇〇市立△△中学校 □□県立◇◇特別支援学校

該当する学級を選択して下さい。

例)048-×××-××××

例)048-×××-××××

どちらかを選択して下さい。

複数担任がいる場合は、主担当の担任名を入力して下さい。

該当するものを選択して下さい。

療育手帳以外の手帳をお持ちの方は該当するものを選択して下さい。

該当するものを全て選択して下さい。

例) 〇〇月〇〇日(〇)   ※「事前相談」日程通知書で決定した月日を入力して下さい。

「事前相談」日程通知書に記載された相談開始時刻を選択して下さい。